Требования к ведению медицинской документации

Требования к ведению медицинской документации

«Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи» N 4, 2014 год
Коренков Г.П.,

Центр изучения проблем здравоохранения и образования

Не секрет, что любая экспертиза качества медицинской помощи начинается с проверки медицинской документации. В представленной вашему вниманию статье рассказывается, как правильно оформлять медицинские документы.

Медицинские документы являются важнейшей составляющей лечебно-диагностического процесса, обеспечивая взаимодействие медицинских работников. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, развитие системы вневедомственного и ведомственного контроля объемов и качества медицинской помощи значительно повышают требования к ведению медицинской документации.

Медицинские документы должны:

1) заполняться своевременно и отражать сведения о состоянии пациента и результатах получаемого лечения;

2) выявлять факторы, приведшие к нарушению принятого стандарта или возникновению риска для больного;

3) содержать терминологию, понятную для пациента в случаях, когда это возможно;

4) обеспечивать «защиту» медицинского персонала от необоснованных жалоб или судебных исков;

5) обеспечивать наличие даты и подписи под записями, сделанными дополнительно;

6) обеспечивать датирование всех изменений, исправлений и зачеркиваний;

7) не допускать сокращений;

8) уделять особое внимание записям экстренных больных и больным со сложными диагностическими случаями.

В соответствии со статьей 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Также пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

1. Медицинская карта стационарного больного

1. Медицинская карта стационарного больного

1.1. Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения.

Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса и используются для выдачи информации по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура и др.), страховых медицинских организаций и в других случаях, предусмотренных законодательством, с разрешения администрации медицинского учреждения.

1.2. При поступлении больного сотрудники приемного отделения на лицевой части медицинской карты записывают паспортные данные. Информация о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов фиксируется лечащим (принимающим) врачом при первичном осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. Факт о невозможности получить необходимую информацию оформляется соответствующей записью.

1.3. Клинический диагноз записывается на лицевую сторону медицинской карты стационарного больного в течение трех рабочих дней от момента поступления больного в стационар.

1.4. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен быть обоснованным, т.е. соответствовать имеющимся в медицинской карте данным. Диагноз должен включать все осложнения, степень выраженности функциональных нарушений и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение.

1.5. Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то в обязательном порядке указывается название операции, дата (месяц, число, час), метод обезболивания.

1.6. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам с указанием номера и серии листков нетрудоспособности или номера справки, сроков их продления.

1.7. Приемный статус. Больной, поступающий в отделение стационара в плановом порядке, осматривается врачом приемного отделения (дежурным, лечащим врачом) в течение 2 часов от момента поступления.

Медицинская карта стационарного больного врачом приемного отделения (дежурным врачом) заполняется сразу после осмотра пациента. Врачом приемного отделения (дежурным врачом) заполняется специально отведенный лист, в котором указываются:

1) жалобы больного в порядке их значимости с детализацией;

2) кратко излагаются данные анамнеза заболевания с отражением сведений, имеющих отношение к течению настоящего заболевания или влияющих на тактику ведения пациента;

3) в общем анамнезе в обязательном порядке отражаются данные о наличии аллергических реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции;

4) указываются данные «экспертного» анамнеза (информация о временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев и количество дней нетрудоспособности по последнему случаю, наличие группы инвалидности);

5) данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно.

6) в конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, который носит предварительный характер, план обследования и назначается лечение;

7) время осмотра пациента врачом приемного отделения (дежурным врачом) указывается в обязательном порядке.

1.9. Лечащим врачом оформление медицинской карты осуществляется в полном объеме в соответствии с существующими требованиями в течение текущего рабочего дня.

1.10. Больной, поступающий экстренно, осматривается врачом приемного отделения (дежурным врачом) сразу после вызова в приемное отделение. Записи производятся непосредственно во время осмотра.

1.11. В соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

1.12. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

Доступ к полной версии этого документа ограничен

Ознакомиться с документом вы можете, заказав бесплатную демонстрацию систем «Кодекс» и «Техэксперт» или купите этот документ прямо сейчас всего за 49 руб.

Правила ведения медицинской документации медицинская карта стационарного пациента (история болезни) форма №003/у-80

Главная > Документ

ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Медицинская карта стационарного пациента (история болезни) форма №003/у-80

Медицинская карта стационарного пациента является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. Сведения, внесенные в историю болезни, должны быть достоверными, в полной мере отражающими факты и результат деятельности медицинских работников, точными и в соответствии с хронологическим порядком оформленными, а также не подвергшимися изменениям. Исправления возможны в исключительных случаях, при этом нельзя использовать забеливающие средства – неверная информация зачеркивается и пишется рядом верная с подписью должностного лица и указанием «исправленному верить».

При поступлении пациента сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне медицинской карты. Все строки первой и второй страницы истории болезни должны быть заполнены (отмечены).

Медицинская карта должна содержать дату и точное время обращения в приемный покой, госпитализации, выписки, смерти пациента.

Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре пациента, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

Обязательно указываются данные трудового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности, № листа нетрудоспособности.

Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.

В медицинской карте указывается диагноз направившего учреждения; диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть карты сразу после осмотра пациента (диагноз оформляется полностью, с указанием сопутствующей патологии без сокращений).

Клинический диагноз записывается на лицевую сторону медицинской карты в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Если за время лечения пациента клинический диагноз был изменен, это должно найти отражение в истории болезни, лучше в форме этапного эпикриза.

Заключительный диагноз записывается при выписке пациента, в развернутом виде с указанием кода МКБ-10. Следует стремиться выделить одно основное заболевание, определяющее тяжесть и прогноз заболевания. Второе основное (комбинированное) заболевание устанавливается лишь в случае другой болезни, которая не менее значима для оценки тяжести и прогноза, чем основная.

Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие значение для ведения пациента.

Экстренный пациент осматривается дежурным врачом сразу после поступления с указанием даты и времени осмотра, фамилии врача. Плановый пациент должен быть осмотрен лечащим врачом в течение 3 часов от момента поступления в стационар.

При плановой госпитализации обязательно наличие направления, оформленное надлежащим образом, которое вклеивается в историю болезни. Плановым пациентам приемный статус записывается в течение текущего рабочего дня, экстренным — во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.

Жалобы пациента и анамнез заболевания записываются подробно с указанием существенных признаков, важных для установления диагноза и разработки плана лечения.

В анамнезе заболевания отражаются факторы, имеющие отношение к установлению диагноза, оценке тяжести и прогноза заболевания или влияющие на тактику ведения пациента.

В анамнезе жизни указывается информация о наличии аллергических реакций, специфических инфекционных заболеваниях (туберкулез, заболевания, передаваемые половым путем, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция и т.д.), предшествующих гемотрансфузиях, ранее перенесенных заболеваниях и операциях.

Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности. При незаконченном случае временной нетрудоспособности и наличии у пациента незакрытого листка нетрудоспособности, указать номер первичного листка нетрудоспособности и его длительность; продление листка нетрудоспособности свыше 15 дней осуществляется с разрешения врачебной комиссии (приказ N31н от 24.01.2012 с изменениями от 17.04.2013).

При наличии у пациента группы инвалидности уточняется, работает или нет, указывается причина, вызвавшая инвалидность, дата установления группы и сроки очередного переосвидетельствования.

Если собрать анамнез (в том числе аллергический) в день поступления невозможно по состоянию пациента, то при первой же возможности в историю болезни вносятся дополнения к анамнезу, оформленные отдельно с указанием даты или как часть дневниковой записи лечащего врача.

Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов и синдромов.

В случаях повреждений, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у пациента повреждения описываются подробно.

В конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и лечение с указанием торгового наименования препаратов на латинском языке, доз, кратности и пути введения.

При переводе пациента из одного отделения в другое в пределах одного стационара, оформляются переводной эпикриз, содержащий краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, цель перевода.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, которое оформляется в письменном виде по установленному порядку и подписывается пациентом.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебного учреждения, подтверждая записью в медицинской карте.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, делают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебного учреждения и законных представителей пациента.

Информация о предстоящем медицинском вмешательстве предоставляется пациенту в доступной для него форме. Пациент информируется об имеющемся заболевании, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. По предоставленной информации делается запись в медицинской карте. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом пациент должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде. При проведении оперативного вмешательства и (или) анестезиологического пособия согласие пациента оформляется дополнительно.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, о чем вносится информация в историю болезни. Отказ от медицинского вмешательства оформляется в истории болезни в произвольной форме и подписывается пациентом и лечащим врачом с указанием даты. (Действительно до момента официального вступления в силу Федеральных нормативных документов, регламентирующих иной порядок).

Смотрите так же:  Увольнение с военной службы по предельному возрасту в 2019 году

Ведение медицинской карты

Записи в медицинской карте должны оформляться в хронологическом порядке с указанием даты и времени. Ведение врачом дневников должно осуществляться не реже 3 раз в неделю (Приказ №818 от 09.06.86). Пациентам, находящимся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести, а так же пациентам, нуждающимся в ежедневном динамическом наблюдении, дневниковые записи оформляются ежедневно, а при необходимости — несколько раз в день.

В дневниках отражаются динамика состояния пациента, объективного статуса, лабораторных показателей, имеющие существенное значение для прогноза и тактики ведения, обосновываются изменения в плане обследования и лечения. В день выписки дневниковая запись лечащего врача обязательна и должна быть максимально подробной.

Заведующий отделением осматривает поступивших плановых пациентов не позднее трех дней с момента поступления. Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии или нуждающиеся в ежедневном динамическом наблюдении должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся один раз в неделю, оформляются записью в медицинской карте, отражающей состояние пациента в динамике с рекомендациями по диагностики и лечению и подписываются заведующим отделением лично.

Протоколы записей врачей — консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменении, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению.

Записи консилиумов должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае, если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума и сделать соответствующую запись медицинской карте.

Назначение медикаментозных средств оформляется на латинском языке, запрещаются любые сокращения названия препарата; отмечается дата назначения, а при неотложных состояниях и час назначения каждого препарата; указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства, кратность применения (при однократном применении время суток), путь введения, отмечается дата отмены каждого препарата. Целесообразно использовать торговые названия препаратов, позволяющие учитывать различия в эффективности и документально регистрировать побочные эффекты лекарственных средств.

Выбор лечебного препарата определяется конкретной клинической ситуацией, рекомендациями авторитетных профессиональных организаций, существующими надежными доказательствами эффективности средства.

В случае назначения 5 и более лекарственных препаратов, назначение подтверждается подписью заведующего отделением (приказ №1175н от 20.12.2012).

При назначении лекарственных средств, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также имеющих противопоказания к назначению для данной нозологической формы, в истории болезни оформляется решение врачебной комиссии в виде краткого протокола с указанием №, даты и подписями председателя и членов врачебной комиссии с расшифровкой фамилий.

Наличие протокола решения врачебной комиссии также обязательно при превышении длительности лечения свыше 120% от норматива длительности по профилю отделения (или койки в отдельных случаях) в соответствии с Генеральным тарифным соглашением на текущий год.

Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом.

Этапный эпикриз, отражающий динамику заболевания, дальнейшую тактику ведения пациента оформляется не реже одного раза в две недели. Этапный эпикриз содержит динамические изменения в состоянии пациента; возникшие осложнения в ходе лечения; резюмировать результаты лабораторных исследований, а также консультации; исходя из диагноза, определить дальнейший способ лечения, указать на степень эффективности его, на причину безуспешности; причины длительной госпитализации; в эпикризе должно найти отражение не только то, что врач делал, но и что думал он о своем пациенте, о его болезни и лечении.

Передача пациента от одного врача к другому на курацию должна быть фиксирована записью в истории болезни.

При переводе пациента из одного отделения в другое в пределах одного стационара (в том числе на койку дневного пребывания) оформляется переводной эпикриз, содержащий краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, обоснование перевода.

Особенности ведения медицинской карты в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)

В ОРИТ пациент наблюдается лечащим врачом профильного отделения и дежурным реаниматологом, о чем делается запись в истории болезни.

При поступлении пациента в ОРИТ принимающий врач кратко описывает состояние пациента с указанием диагноза или ведущего синдрома, планируемого лечения.

Лечащий врач (заведующий отделением) профильного отделения записывает дневники пациентам, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно.

В ОРИТ дневники записывают дежурные врачи не реже трех раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния пациента и важнейших показателей жизнедеятельности организма.

Заведующий ОРИТ ежедневно осматривает всех пациентов отделения. Заведующий профильным отделением осматривает их ежедневно, дневниковые записи оформляются не реже 2 раз в неделю.

При переводе пациента из ОРИТ оформляется переводной эпикриз с указанием основного заболевания/синдрома, динамики состояния, критериев перевода, рекомендуемым лечением. Врач клинического отделения осматривает пациента не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о пациенте.

Данные лабораторных тестов

Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведенного исследования.

В медицинской карте должны храниться оригиналы лабораторных тестов с указанием даты и времени их производства (а именно: время забора материала для теста и время выдачи результата), основные электрокардиограммы (при поступлении, выписке, важные для оценки динамики состояния), данные холтеровского мониторирования с ЭКГ, суточного АД с рисунками/графиками, отражающими имеющиеся отклонения, и расчетными параметрами.

Запись врача лучевой диагностики, врача эндоскописта, врача функциональной диагностики должна отражать полную картину исследуемого органа или системы, патологические изменения, функциональное состояние и ход проведения исследования. Заключение должно отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз.

Лист назначений является составной частью медицинской карты. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены лекарственных средств. Медицинская сестра осуществляет выполнение в день назначения, удостоверяет своей подписью и указывает дату назначения.

Лекарственные препараты пишутся на латинском языке с указанием торгового названия препаратов, дозы, кратности и пути введения.

Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 01 1/у, где кроме основных параметров жизнедеятельности фиксируются все врачебные назначения, подписывается врачом, медицинской сестрой.

Температурный лист ведется медицинской сестрой. Записи динамики температуры производятся минимум два раза в день.

Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, диагноз, основные тесты его подтверждающие, проведенное лечение и результат. Необходимо перечислить лечебные мероприятия, проведенные в профильных отделениях и блоке интенсивной терапии, с указанием торговых названий препаратов, доз, пути и кратности введения.

В эпикризе должны содержаться рекомендации по дальнейшему ведению пациента, сведения о временной утрате нетрудоспособности (в том числе № и дата листка нетрудоспособности).

Рекомендации по дальнейшему приему лекарственных средств должны содержать для каждого лекарственного препарата название на русском языке, лекарственную форму (таблетки, раствор и т.д.), разовую дозу и кратность приема в течение суток, планируемую длительность приема. Медикаментозный препарата указывается в форме международного непатентованного названия препаратов (при отсутствии МНН указывается группировочное наименование). В случае непереносимости, существенных различий в эффекте, отсутствия международного непатентованного названия возможно употребление торгового названия препарата.

Выписка из медицинской карты выполняется в печатном виде в двух одинаковых экземплярах, один из которых остается в медицинской карте, второй выдается на руки пациенту. Выпиcка подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки пациенту, заверяется печатью. Пациент должен ознакомиться с выпиской и рекомендациями под роспись.

При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается пациенту на все время нахождения в стационаре. Если пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 15 дней, его продление оформляется через врачебную комиссию больницы.

Медицинской карта может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы. По желанию пациента с медицинской карты и отдельных видов обследования могут сниматься копии. Копия медицинской карты выдается с разрешения главного врача. По запросам пациентов с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки с соответствующей отметкой в медицинской карте. Медицинская карта хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения медицинской карты принимается администрацией больницы по истечении этого срока.

В случае смерти пациента в медицинской карте заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, динамику симптомов, лабораторные тесты, подтверждающие диагноз, проведенное лечение. Детально, в хронологической последовательности описываются причина и обстоятельства наступления летального исхода и проведенные реанимационные мероприятия с указание доз и пути введения лекарственных препаратов, длительности сердечно-легочной реанимации, количества и мощности разрядов дефибриллятора, критериев прекращения реанимационной помощи.

Диагноз оформляется с указанием основного (конкурирующего, сочетанного) заболевания, его осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний. В диагнозе необходимо четко сформулировать причину смерти.

В случае если смерть пациента наступила до осмотра лечащего лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации, в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим пациента, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший пациента, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе.

Если патологоанатомическое вскрытие не проведено по просьбе ближайших родственников (обязательно указывается степень родства) или законных представителей умершего, в историю болезни подшивается их мотивированное заявление на имя главного врача. В резолюции ответственного лица медицинской организации указывается ссылка на пункт статьи закона с соответствии с которым вынесено решение о проведении или отказе от проведения патологоанатомического исследования.

После проведения патологоанатомического исследования трупа в медицинской карте не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения.

Запись причин смерти в свидетельстве о смерти производится в строгом соответствии с установленными требованиями:

в каждом подпункте части I указывается только одна причина смерти, при этом могут быть заполнены строка подпункта а), строки подпунктов а) и б) или строки подпунктов а), б) и в). Строка подпункта г) заполняется, если причиной смерти являются травмы и отравления;

заполнение части I пункта 19 свидетельства производится в обратной последовательности к основному заболеванию с осложнениями: формулировка основного заболевания заносится, как правило, на строку подпункта в). Затем выбирается 1–2 осложнения, из которых составляют «логическую последовательность» и записывают их на строках подпунктов а) и б). При этом состояние, записанное строкой ниже, должно являться причиной возникновения состояния, записанного строкой выше;

в части I пункта 19 может быть записана только одна нозологическая единица, если это не оговорено специальными правилами МКБ–10.

В случае отказа законных представителей от проведения патологоанатомического исследования в соответствии с действующим законодательством, оформляется заявление с обязательным указанием степени родства родственника (законного представителя ).и мотивации. В резолюции ответственного лица медицинской организации указывается ссылка на пункт статьи закона с соответствии с которым вынесено решение о проведении или отказе от проведения патологоанатомического исследования.

Правила ведения медицинской документации (Г.П. Коренков, «Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», N 4, апрель 2014 г.)

Правила ведения медицинской документации

Не секрет, что любая экспертиза качества медицинской помощи начинается с проверки медицинской документации. В представленной Вашему вниманию статье рассказывается, как правильно оформлять медицинские документы.

Медицинские документы являются важнейшей составляющей лечебно-диагностического процесса, обеспечивая взаимодействие медицинских работников. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, развитие системы вневедомственного и ведомственного контроля объемов и качества медицинской помощи значительно повышают требования к ведению медицинской документации.

Медицинские документы должны:

1) заполняться своевременно и отражать сведения о состоянии пациента и результатах получаемого лечения;

2) выявлять факторы, приведшие к нарушению принятого стандарта или возникновению риска для больного;

3) содержать терминологию, понятную для пациента в случаях, когда это возможно;

4) обеспечивать «защиту» медицинского персонала от необоснованных жалоб или судебных исков;

5) обеспечивать наличие даты и подписи под записями, сделанными дополнительно;

6) обеспечивать датирование всех изменений, исправлений и зачеркиваний;

7) не допускать сокращений;

8) уделять особое внимание записям экстренных больных и больным со сложными диагностическими случаями.

В соответствии со статьей 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Также пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Смотрите так же:  Исковое заявление изменение имени

1. Медицинская карта стационарного больного

1.1. Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данных объективных исследований и назначения.

Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса и используются для выдачи информации по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура и др.), страховых медицинских организаций и в других случаях, предусмотренных законодательством, с разрешения администрации медицинского учреждения.

1.2. При поступлении больного сотрудники приемного отделения на лицевой части медицинской карты записывают паспортные данные. Информация о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов фиксируется лечащим (принимающим) врачом при первичном осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. Факт о невозможности получить необходимую информацию оформляется соответствующей записью.

1.3. Клинический диагноз записывается на лицевую сторону медицинской карты стационарного больного в течение трех рабочих дней от момента поступления больного в стационар.

1.4. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен быть обоснованным, т.е. соответствовать имеющимся в медицинской карте данным. Диагноз должен включать все осложнения, степень выраженности функциональных нарушений и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение.

1.5. Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то в обязательном порядке указывается название операции, дата (месяц, число, час), метод обезболивания.

1.6. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам с указанием номера и серии листков нетрудоспособности или номера справки, сроков их продления.

1.7. Приемный статус. Больной, поступающий в отделение стационара в плановом порядке, осматривается врачом приемного отделения (дежурным, лечащим врачом) в течение 2 часов от момента поступления.

Медицинская карта стационарного больного врачом приемного отделения (дежурным врачом) заполняется сразу после осмотра пациента. Врачом приемного отделения (дежурным врачом) заполняется специально отведенный лист, в котором указываются:

1) жалобы больного в порядке их значимости с детализацией;

2) кратко излагаются данные анамнеза заболевания с отражением сведений, имеющих отношение к течению настоящего заболевания или влияющих на тактику ведения пациента;

3) в общем анамнезе в обязательном порядке отражаются данные о наличии аллергических реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции;

4) указываются данные «экспертного» анамнеза (информация о временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев и количество дней нетрудоспособности по последнему случаю, наличие группы инвалидности);

5) данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно.

6) в конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, который носит предварительный характер, план обследования и назначается лечение;

7) время осмотра пациента врачом приемного отделения (дежурным врачом) указывается в обязательном порядке.

1.9. Лечащим врачом оформление медицинской карты осуществляется в полном объеме в соответствии с существующими требованиями в течение текущего рабочего дня.

1.10. Больной, поступающий экстренно, осматривается врачом приемного отделения (дежурным врачом) сразу после вызова в приемное отделение. Записи производятся непосредственно во время осмотра.

1.11. В соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

1.12. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

1.13. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

1.14. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 настоящей статьи);

2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);

5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

1.15. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:

— в случаях, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители, а также в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих — консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, и в отношении которого проведено медицинское вмешательство.

— в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, и лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления) — судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.

1.16. Ведение врачом дневников осуществляется не реже 3 раз в неделю. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно, а при необходимости несколько раз в день с указанием времени осмотра пациента. При интенсивном наблюдении записи могут быть почасовыми, в зависимости от степени тяжести больного. Детям до 3-х лет дневники заполняются ежедневно.

В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном. В день выписки пациента из стационара дневниковая запись должна быть максимально подробной.

1.17. Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов осуществляются в соответствии с ведомственными приказами, и заверяются подписью лечащего врача.

1.18. Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее 3-х дней с момента поступления. Больные, поступившие экстренно, а также тяжелые больные и больные средней степени тяжести осматриваются в день госпитализации с указанием времени осмотра. Обходы заведующих отделениями проводятся не реже одного раза в 10 дней, оформляются записью в медицинской карте, отражающей представление о больном с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.

1.19. Интервалы осмотров пациентов, находящихся в тяжелом состоянии или состоянии средней степени тяжести, индивидуальны. Больные осматриваются заведующим также за 1-2 дня до выписки с целью согласования с лечащим врачом рекомендаций и дальнейшей тактики ведения.

1.20. Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.

1.21. Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума также реализуются по согласованию с лечащим врачом. В случае если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума.

1.22. При поступлении больного в отделение (палату) интенсивной терапии (реанимации) принимающий врач записывает краткое представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации) дневники оформляют дежурные врачи не реже 3-х раз в сутки.

Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий отделением интенсивной терапии (реанимации) ежедневно осматривает всех больных отделения. Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации), ежедневно. Заведующий профильным отделением осматривает их не реже 2 раз в неделю.

Вместо листа назначений в отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации) ведется официальная форма 011/у «Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии», где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения (палаты) интенсивной терапии (реанимации) оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.

1.23. Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется 1 раз в 2 недели. Может быть оформлен как один из обходов заведующего отделением. В этапном эпикризе дается также аналитическая оценка результатов лабораторно-диагностических исследований и уточняется «экспертный» анамнез (количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю).

1.24. Лист назначений является составной частью медицинской карты стационарного больного. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений. В случаях, когда для лечения больного используется препарат, приобретенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка «препарат пациента».

1.25. Температурный лист (форма 004/у) является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние больного. Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к медицинской карте стационарного больного. Записи динамики температуры производятся 2 раза в день. В температурный лист переносятся данные о пульсе, дыхании и т.д. и вычерчиваются кривые этих показателей.

1.26. Преемственность в ведении пациентов в отделениях стационара лечащими и дежурными врачами.

Дежурный врач в начале своего дежурства знакомится со всеми больными, находящимися в тяжелом состоянии или состоянии средней степени тяжести. Дежурному врачу больных представляет заведующий отделением (лечащий врач).

Передача пациентов оформляется краткой записью дежурного врача в медицинской карте стационарного больного, отражающей наиболее значимые патологические изменения и функциональные нарушения, а также согласованную тактику ведения больного на ближайшие сутки при условии стабильного течения заболевания. Запись подписывается дежурным врачом и заведующим отделением (лечащим врачом).

Во время своего дежурства дежурный врач осуществляет динамическое наблюдение за больным, констатируя и анализируя все происходящие изменения в состоянии больного. Обосновывает необходимость проведения той или иной манипуляции, о чем делает соответствующую запись в медицинской документации. В случае изменения ранее намеченной тактики ведения больного обосновывает свое решение.

По завершении дежурства дежурный врач передает пациента заведующему отделением (лечащему врачу), кратко отражает в медицинской карте стационарного больного динамические изменения за прошедший период времени, обращая внимание на непредвиденные обстоятельства и непрогнозируемые моменты в характере течения патологического процесса.

Информация, подготовленная дежурным врачом, является предметом обсуждения на утренних конференциях.

1.27. Выписной эпикриз. В выписном эпикризе кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выписке, обосновывается диагноз, указываются проведенные лечебные мероприятия и их эффективность. Даются рекомендации по дальнейшей тактике ведения больного и рекомендуемому режиму. В обязательном порядке указывается срок пребывания в стационаре, развернутый клинический диагноз, степень выраженности функциональных нарушений. Результаты обследований фиксируются в протокольном виде. Указываются даты проведенных исследований. При назначении медикаментозного лечения указываются суточные дозы используемых лекарственных препаратов и длительность их применения.

Если пациент выписывается из стационара с открытым листком нетрудоспособности, указывается, что является основанием для выписки с открытым листком нетрудоспособности, дата явки на прием. Если больной за время пребывания в стационаре представляется на заседание врачебной комиссии — указывается дата проведения ВК, рекомендации.

Выписной эпикриз оформляется в печатном (письменном) виде в 3-х экземплярах: один остается в медицинской карте стационарного больного, второй передается по месту жительства (наблюдения) больного и подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному. Эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой подписи. Экземпляры, выдаваемые на руки больному и в амбулаторно-поликлиническое учреждение (подразделение), заверяются печатью ЛПУ.

Смотрите так же:  Сон про развод

1.28. Посмертный эпикриз. В случае смерти больного в медицинской карте стационарного больного заполняется посмертный эпикриз.

Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представление о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода. Формулируется развернутый клинический диагноз с учетом современных классификаций и требований к формулировке диагноза.

Если летальный исход наступил до осмотра лечащим врачом профильного отделения (выходные, праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации, в вечерние и ночные часы), посмертный эпикриз оформляется врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного совместно с врачом (или заведующим) профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен оформить свои записи в медицинской карте стационарного больного.

1.29. Заключительный клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с современными классификациями, подразделением его на основное заболевание (основная причина смерти), осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания.

Главными требованиями, предъявляемыми к формулировке заключительного клинического диагноза в случаях смерти после хирургического вмешательства, являются максимальная достоверность, информативность, полнота.

1.30. После проведения патологоанатомического исследования трупа в медицинскую карту стационарного больного не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения.

1.31. Медицинская карта стационарного больного может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры, страховых медицинских организаций, территориального фонда ОМС с разрешения администрации больницы. По желанию больного с медицинской карты стационарного больного и отдельных видов обследования могут сниматься копии. По запросам больных с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы рентгеновские снимки. Медицинская карта стационарного больного хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения медицинских карт принимается администрацией больницы по истечении этого срока.

2. Особенности ведения медицинской карты стационарного больного хирургического профиля

2.1. Медицинская карта стационарного больного хирургического профиля содержит ряд дополнительных разделов. В случаях хирургической патологии строго обязательно указывать день и час любого оперативного вмешательства, его объем, вид анестезиологического пособия, время и объем реанимационных мероприятий.

Максимально четко отражается срок от момента начала заболевания (острого хирургического состояния) до поступления в стационар, время между поступлением и производством операции, день развития послеоперационного осложнения, своевременность принятия мер по его устранению, их полноту и адекватность, индивидуальные особенности пациента, создавшие сложности при оперативном вмешательстве.

2.2. В обязательном порядке в медицинской карте стационарного больного хирургического профиля должны содержаться сведения о наличии информированного согласия больного на операцию, с разъяснением необходимости оперативного вмешательства, характера планируемой операции, возможных наиболее часто встречающихся осложнений.

2.3. В предоперационном эпикризе обосновывается необходимость планового и экстренного оперативного вмешательства, отражаются диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям, степень выраженности функциональных нарушений, абсолютные или относительные противопоказания к операции, адекватность предоперационной подготовки, план операции, степень риска оперативного вмешательства.

2.4. Осмотр анестезиолога. Осмотр анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в медицинской карте стационарного больного для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. В записи результатов осмотра отражаются данные, которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику: особенности анамнеза, сопутствующие заболевания, лекарственные средства, которые принимал больной, курение табака, употребление алкоголя, прием наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий. Отражаются отклонения физикального обследования, отмечаются АД, пульс, особенности в данных лабораторного и инструментального обследования. Характер предстоящей операции, предоперационная подготовка. План анестезиологического пособия должен содержать следующую информацию:

2) анестезия (общая, регионарная);

3) положение больного на операционном столе;

4) индукция анестезии;

5) поддержание анестезии;

7) применение основных и специальных методик.

2.5. Протокол анестезиологического пособия. В медицинской карте стационарного больного отражается:

1) оценка состояния пациента непосредственно перед индукцией анестезии;

2) положение больного на операционном столе;

3) манипуляции (катетеризация центральной вены, интубация), индукция анестезии, поддержание, применение основных и специальных методик (ИВЛ и т.д.);

4) данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери и диурез;

5) дозы и путь введения лекарственных препаратов, качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии;

6) необычное течение анестезии и осложнения.

2.6. Протокол операции. Протокол операции должен содержать следующую информацию:

1) дата операции;

2) продолжительность операции;

3) Ф.И.О. членов операционной бригады;

5) вид обезболивания;

6) описание операции: доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей);

7) описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз;

8) наименование операции и подробное описание хода ее выполнения;

9) проведен ли гемостаз в ране, число тампонов и дренажей, оставленных в ране;

10) контрольный счет марли и инструментов;

11) завершение операции (вид швов, повязка);

12) описание удаленного макропрепарата;

13) подпись хирурга.

2.7. Дневники наблюдения. Записываются ежедневно в течение первых трех дней с момента операции, затем через день при благополучном течении послеоперационного периода. В дневниках отражаются все манипуляции, проводимые с больным (удаление дренажей, трубок, перевязки и т.д.), состояние больного, динамику симптомов, основные параметры жизнедеятельности, состояние послеоперационной раны.

2.8. Выписной эпикриз. В эпикризе отражается диагноз заболевания, дата и вид проведенного оперативного вмешательства, особенности послеоперационного течения (сроки удаления дренажей, снятия швов, характер заживления раны), эффективность проведенного лечения. В эпикризе должны быть указаны рекомендации по дальнейшему лечению и прогноз заболевания.

3. Особенности ведения истории родов

3.1. История родов является основным медицинским документом родильного дома (родильного отделения медицинского учреждения), который заполняется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу.

На женщин, поступающих для прерывания беременности, заполняется «Медицинская карта прерывания беременности», на гинекологических больных — «Медицинская карта стационарного больного».

3.2. В истории родов должны найти свое отражение характер течения родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача, записанные в их последовательности. История родов должна дать ясное представление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений.

Все необходимые в истории родов исправления делаются немедленно, оговариваются за подписью врача, отвечающего за ведение истории родов, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов.

Замазывание исправленного текста не разрешается, как равным образом не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок.

3.3. За ведение истории родов отвечает дежурный и (или) лечащий врач.

3.4. Консультации заведующего отделением и заключение консилиумов фиксируются в истории родов в соответствии с существующими требованиями.

3.5. Каждая операция вписывается в историю родов с указанием показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, проводивших операцию, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов, а также примененных наркотических средств и их количества.

3.6. При выписке беременной, родильницы и ее ребенка история родов подписывается лечащим врачом, заведующим отделением, после анализа главным врачом (заместителем главного врача) передается на хранение в архив родильного дома (родильного отделения медицинского учреждения).

3.7. Истории родов могут выдаваться на руки сотрудникам родильного дома (родильного отделения медицинского учреждения) для составления статистических отчетов, экспертам страховых медицинских организаций и фонда ОМС для проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи с разрешения главного врача.

4. Правила оформления журнала приема больных и отказов в госпитализации

4.1. В журнале приема больных и отказов в госпитализации регистрируются все больные, поступившие в приемный покой. Дежурная медицинская сестра приемного покоя записывает паспортные данные, данные страховых документов, время поступления и убытия больного, диагноз направившего учреждения.

4.2. Дежурный врач-консультант должен указать в журнале свою фамилию, специальность и время осмотра. Кратко записываются жалобы больного, объективные данные, аллергологический анамнез. Врач записывает назначения, диагноз и указывает, куда направлен больной после оказания медицинской помощи. В случае криминального характера травм имеющиеся у больного повреждения описываются подробно, учитывая необходимость дальнейшего определения степени тяжести телесных повреждений. При введении сывороток, вакцин, гамма-глобулина в медицинской карте стационарного больного должна быть сделана отметка о наличии или отсутствии реакции на введение.

4.3. При криминальном характере повреждений медицинская сестра приемного покоя делает отметку о сообщении в милицию по установленной форме.

4.4. После оказания медицинской помощи врач принимает решение о возможности отпустить больного домой или на амбулаторное лечение; больному на руки выдается справка установленного образца, в которой отражаются: жалобы, диагноз, характер оказанной помощи и наличие признаков нетрудоспособности на момент осмотра (для работающих граждан).

5. Правила ведения медицинской карты амбулаторного больного

5.1. Медицинская карта амбулаторного больного является основным первичным медицинским документом больного, получающего лечение амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при каждом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

5.2. Оформление титульного листа медицинской карты амбулаторного больного осуществляется в регистратуре учреждения здравоохранения в соответствии с утвержденными требованиями.

5.3. Лечащий врач в медицинской карте амбулаторного больного фиксирует:

1) дату обращения, в некоторых случаях — час обращения;

2) жалобы пациента;

3) анамнез заболевания;

4) объективные данные;

5) формулирует диагноз заболевания по МКБ-10, наличие, степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений;

6) назначает необходимые обследования и консультации;

7) рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия;

8) при следующих посещениях врач отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения;

9) оформляет лист уточненных диагнозов и временной нетрудоспособности.

5.4. Лечащий врач определяет признаки временной нетрудоспособности на основании:

1) оценки состояния здоровья;

2) характера и условий труда;

3) социальных факторов.

В диагнозе отражаются проявления заболевания, обуславливающие временную нетрудоспособность, делается запись о временной нетрудоспособности пациента, определяются ее сроки с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, запись о выдаче листа временной нетрудоспособности с указанием серии, номера и даты очередного посещения врача. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения и обосновывается продление или закрытие листа нетрудоспособности, направление на врачебную комиссию, госпитализацию.

5.5. При длительной нетрудоспособности оформляется направление на врачебную комиссию, которое содержит представление лечащего врача на ВК, жалобы, объективные данные, диагноз с функциональными нарушениями, количество дней временной нетрудоспособности, предполагаемый клинический и трудовой прогноз, цель направления на ВК. В протоколе заседания ВК, кроме того, отражаются рекомендации врачебной комиссии по обследованию, лечению и продлению листа временной нетрудоспособности при благоприятном трудовом прогнозе или необходимость направления пациента на МСЭ.

5.6. В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится медицинская карта стоматологического больного (форма N 043/у), в которой производятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался.

6. Особенности ведения медицинской документации больного, находящегося на лечении в дневном стационаре

6.1. На больного, поступающего на лечение в дневной стационар любого типа, заводится «Медицинская карта стационарного больного» с маркировкой «дневной стационар» или «стационар на дому».

6.2. В медицинской карте делаются записи о состоянии больного, диагностических исследованиях, а также сведения о проведенном лечении и его результатах. Записи в карте оформляются ежедневно.

6.3. По окончании лечения в дневном стационаре на каждого больного заполняется форма 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, стационара дневного пребывания больничного учреждения, дневного стационара амбулаторно-поликлинического учреждения, стационара на дому». День поступления и день выписки в дневном стационаре считается за 2 дня лечения.

6.4. Пролеченному больному выдается документ о проведенном лечении.

Центр изучения проблем здравоохранения и образования

«Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», N 4, апрель 2014 г.

Актуальная версия заинтересовавшего Вас документа доступна только в коммерческой версии системы ГАРАНТ. Вы можете приобрести документ за 54 рубля или получить полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня.

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Журнал «Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи»

Издатель: ООО «Центр изучения проблем здравоохранения и образования»

Издается с 2008 г.

Главный редактор: Стариков К.А.

Информационная концепция: специализированное издание для главных врачей, их заместителей по лечебной части и клинико-экспертной работе, заведующих отделениями. На его страницах рассматриваются научно-практические вопросы экспертизы и управления качеством медицинской помощи. Представлены оригинальные статьи, методические материалы, действующие нормативно-правовые документы и комментарии к ним. Освещается современный зарубежный опыт в области качества медицинской помощи.

По вопросам подписки через редакцию обращайтесь по тел. (495) 541-89-22 (9-17 ч.), E-mail: , сайт http://interdocnet.ru.

Почтовый адрес редакции: 142703, Московская обл., г. Видное, ул. Школьная, 78.

На журнал также можно подписаться через почтовые каталоги: «Роспечать» (индекс 20401), «Пресса России» (индекс 10694), «Каталог Российской прессы» (индекс 60597), «Почта России» (индекс П1656), а также через альтернативные агентства подписки «Урал-Пресс», «Прессинформ», «Деловая пресса».

Author: urist