Трансфузиология приказ

Трансфузиология приказ

Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363

«Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови»

В целях совершенствования медицинской помощи населению Российской Федерации и обеспечения качества при применении компонентов крови приказываю:

1. Утвердить Инструкцию по применению компонентов крови.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И.Вялкова

Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 декабря 2002 г.

Регистрационный N 4062

по применению компонентов крови

(утв. приказом Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363)

Качество трансфузионной терапии: приказ 183н

Переливание крови не может быть безопасным, если в медицинской лаборатории не удалось обеспечить высокий уровень качества исследований крови, полученной от доноров.

Регламентируют порядок проведения этих исследований приказ 183н по трансфузиологии и ряд других нормативных документов.

Приказ 183 н по трансфузиологии, его значение

При различных видах лечения в медицинских организациях широко применяется переливание крови, или препаратов крови. Этот метод требует предварительного лабораторного исследования крови, использующейся для переливания (то есть донорской крови).

Без такого исследования обеспечить иммуногематологическую безопасность не удастся, что может повлечь самые неприятные последствия для пациента.

Вопрос обеспечения качества исследования крови доноров настолько серьезен, что требует регламентации на государственном уровне. Эта регламентация обеспечивается, в частности, приказом Министерства здравоохранения РФ от 2-го апреля 2013 года № 183 н.

Исследование донорской крови должно проводиться в два этапа

В этом документе указывается на то, что исследование донорской крови должно проводиться в два этапа

Первичное исследование донорской крови.

Подтверждающее исследование.

Антигенный профиль

Наиболее важным при проведении исследований крови является определение резус-фактора и группы крови. Это основа последующего правильного лечения пациента.

Более того, неверное определение упомянутых параметров неизбежно приведет к тому, что состояние здоровья пациента резко и значительно ухудшится.

Ухудшение состояния здоровья, связанное с несовместимостью групп крови и резус-факторов у донора и реципиента – не единственное возможное осложнение при использовании трансфузионной терапии.

После переливания крови возникают также осложнения гемолитического типа, что связано с перемешиванием в кровяном потоке эритроцитов, несовместимых друг с другом.

Предотвратить подобное развитие событий помогает определение антиэритроцитарных антител. Этот вид исследования крови используется, например, при ведении беременности у женщин.

В этом случае антиэритроцитарные антитела определяются как у резус-отрицательных, так и у резус положительных пациенток.

Проведенное заранее исследование поможет подготовиться заранее к процедуре переливания содержащих эритроциты сред у новорожденного ребенка, или у плода – донор выбирается сразу после проведения исследования и при необходимости экстренного переливания не потребуется тратить дополнительное время.

Резус-принадлежность, фенотип и группа крови совместно формируют так называемый антигенный профиль, который и изучается во время лабораторных исследований.

Другие нормативные документы

Как уже отмечалось, приказ 183н по трансфузиологии не является единственным нормативным документом, регламентирующим проведение клинико-диагностических исследований, предшествующих трансфузионной терапии.

Эти документы необходимы, в частности, для того, чтобы оптимизировать затраты и усилия при проведении исследований крови. При этом преследуется цель не только сократить расходы, но обеспечить высокую степень достоверности результатов исследования.

Помимо приказа 183н регламентируют процедуру трансфузионной терапии

На федеральном уровне проведение работ по определению антиэритроцитарных антител, резус-фактора, группы крови и фенотипа по антигенам C,c, E,e, Cw, K,к регламентируется, помимо приказа 183н следующими документами:

  • процедура определения группы крови осуществляется дважды на двух различных образцах крови, взятых на анализ (это сокращает вероятность возникновения ошибки);
  • проведение процедуры выполняется только специально обученным сотрудником, у которого имеется соответствующий сертификат;
  • при любом значении резус-фактора проводится определение антиэритроцитарных антител;
  • проведение определения фенотипа не выполняется;
  • необходимо подобрать для исследования реактивы (или их серии), которые не применялись на этапе первичного исследования.
  1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25 ноября 2002 года № 363.
  1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1-го ноября 2012 года № 572. Этот документ утвердил порядок, используемый при оказании медицинской помощи в сфере гинекологии и акушерства (в случае применения репродуктивных вспомогательных технологий данный порядок не используется).
  1. Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 10 октября 2008 года № 15-4/3118-09. Этот документ устанавливает порядок, который используется, когда пробы крови, взятые у новорожденных детей, беременных женщин и их плода, а также у женщин после родов, подвергаются иммуногематологическому исследованию. В Методическом письме указано, в частности, при любом значении резус-фактора кровь беременной женщины должна пройти исследование.

Возможные индивидуальные особенности пациентов

В некоторых случаях, а именно при наличии у пациента таких заболеваний, как X-ассоциированный синдром Вискотта-Олдриджа, врожденная агаммаглобулинемия, врожденная гипогаммаглобулинемия, в крови отсутствуют естественные групповые антитела. Такое же явление может возникать при исследовании крови разнояйцевых близнецов, если у них имеется истинный химеризм крови.

Кроме того, инактивация клонов B-лимфоцитов, которые и «отвечают» за образование антител, ставшая результатом соматической мутации, может привести к тому, что и у здорового человека в крови не будет обнаружено естественных групповых антител (примерно у одной сотой доле процента от всех здоровых людей).

Смотрите так же:  Гаи штраф пешеход

Требования к клинико-диагностической лаборатории

Как приказ 183н по трансфузиологии, так и другие нормативные документы сами по себе еще не гарантируют высокого качества проведения исследований крови в медицинской лаборатории.

Критерии оценки качества исследований

  • Достоверность полученных результатов и уровень их сопоставимости.
  • Срок проведения исследования.
  • Правильность анализа полученных результатов.
  • Правильность применяемых методик.
  • Степень значимости результатов исследования при постановке диагноза.

Получить высокую оценку по каждому из этих критериев можно, выполнив следующие требования:

  1. Компетентность (то есть умение применять на практике знания, полученные во время обучения) медицинского персонала должна отвечать стандарту ISO 15189.
  2. Техническая компетентность должна отвечать стандарту ISO 17025.
  3. В лаборатории должна действовать система менеджмента качества, построенная в соответствии со стандартом ISO 9001.

Дефекты качества лабораторных исследований при трансфузионной терапии могут существенно увеличить расходы медицинской организации, которой придется вначале проводить реанимацию пострадавшего пациента, а затем и нести ответственность по судебному иску.

Пример проведения исследований крови в КДЛ ГАУЗ «РЦК МЗ РТ»

В республике Татарстан имеется Республиканский центр крови Министерства здравоохранения Республики Татарстан, который также именуется клинико-диагностической лабораторией ГАУЗ.

Это структурное подразделение является самостоятельным и специализируется на проведении исследований донорской крови. Лаборатория работает совместно с региональными медицинскими организациями, обеспечивая их методической и консультативной помощью.

Имеющиеся результаты исследований, проведенных в КДЛ ГАУЗ с 2007-го по 2014-й год позволяют проиллюстрировать работу по определению резус-фактора, группы крови, фенотипа и антиэритроцитарных антител.

Следует иметь в виду, что специалисты лаборатории опирались в своей работе не только на приказ 183 н по трансфузиологии и другие нормативные документы федерального уровня, но и на приказы республиканского министерства:

  1. Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 27 апреля 2004 года № 691. Этот документ устанавливает, что процедура определения резус-фактора и группы крови у беременных женщин проводится однократно при их постановке на учет в клинике. Кроме того, среди трех групп женщин проводятся дополнительные определения антиэритроцитарных антител.

Эти группы определены следующим образом

  • У женщины, обратившейся в связи с первой беременностью, выявлено отрицательное значение резус-фактора, а у отца ребенка – положительное, при этом ранее пациентка не подвергалась трансфузионной терапии. В этой группе определение антиэритроцитарных антител проводится каждые два месяца, то есть от четырех до пяти раз за весь период беременности.
  • У женщины выявлено отрицательное значение резус-фактора, а у отца ребенка – положительное, при этом ранее пациентка искусственно прерывала беременность, либо у нее были выкидыши, либо наблюдалось мертворождение. В этой группе определение антител проводится каждый месяц.
  • У женщины, обратившейся в связи с повторной беременностью, ранее рождались дети, страдавшие от гемолитической болезни. Пациенткам из этой группы разрабатывают индивидуальную программу беременности, для чего их (при обнаружении антиэритроцитарных антител) направляют в Республиканскую клиническую больницу на консультацию к специалисту по изосерологии.
  1. Приказ Министерства здравоохранения республики Татарстан от 15 июля 2010 года № 908. Этот документ определяет, что при постановке на учет беременных женщин выполняется исследование крови на резус-принадлежность и группу. Повторно это исследование проводится после того, как беременность продлится 28 недель. Как и в федеральных нормативных документах, устанавливается, что используемые в ходе лабораторного исследования реактивы не могут совпадать с теми реактивами, которые применялись врачом при первичном исследовании. Значение резус-фактора не учитывается при направлении пациенток на процедуру определения в крови антиэритроцитарных антител. Первичное исследование крови осуществляется прямым методов и проводится после поступления в стационар. Гелевый метод и перекрестный метод используется при исследовании в клинико-диагностической лаборатории.

Результаты исследований, проведенных в КДЛ ГАУЗ в период с 2007-го по 2014-й год, выглядят следующим образом:

Графа «количество» содержит информацию о количестве проведенных исследований крови. Графа «Процент» содержит информацию о том, как часто обнаруживались антиэритроцитарные тела. Этот параметр называют также индексом сенсибилизации. Используют его для того, чтобы определить региональное значение риска возникновения у новорожденных гемолитической болезни в тяжелой форме и заранее подготовиться к возможному возникновению гемолитических осложнений,

Обозначив индекс сенсибилизации, как Q, количество обследованных пациентов, как N, а количество пациентов, у которых были обнаружены антиэритроцитарные антитела, можно записать формулу расчета этого индекса следующим образом:

Группы доноров характеризуются низкими значениями индекса сенсибилизации, а группы пациентов, подвергавшихся хирургическим операциям и страдавших гематологическими заболеваниями, характеризуются высокими значениями этого индекса.

Трансфузиология приказ

ИРКУТСКАЯ ОБЛАСТНАЯ СТАНЦИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ Г. ИРКУТСК

Приказ Минздрава России от 02.04.2013 N 183н
«Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов»
Скачать

Об обмене информацией

(информационное письмо для учреждений Службы Крови Иркутской области)

О выполнении исследования — пробы Кумбса

(информационное письмо для ЛПУ )

Информационное писмьмо о иммунологических исследованиях у больных

Опубликованно 13.02.2013

О введении в номенклатуру врачебных и производственных специальностей «Трансфузиология» (вместе с «Положением о враче-трансфузиологе», инструктивно-методическими указаниями по аттестации врачей на присвоение квалификационной категории по специальности «Трансфузиология»)

(Приказ Министерства здравоохранения РФ № 172 от 29.05.1997 г.)

Опубликовано 11.02.2013

Вложения:


Об утверждении требований к организациям здравоохранения (структурным подразделениям), осуществляющим заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, и перечня оборудования для их оснащения

(Приказ Минздравсоцразвития России от 28.03.2012 N 278н(ред. от 01.10.2012)

Смотрите так же:  Образец заявление приставу об ограничении выезда

Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови

(Приказ Минздрава РФ от 25.11.2002 N 363)

Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения

(Приказ Министерства здравоохранения СССР № 1030 от 4 октября 1980 г.)

О порядке проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных

(Письмо Минздравсоцразвития России от 10.10.2008 N 15-4/3118-09)

Об обеспечении безопасности в учреждениях здравоохранения

Об утверждении правил и методов исследований и правил отбора образцов донорской крови, необходимых для применения и исполнения технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровозамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии

(Постановление от 31 декабря 2010 г. N 1230)


О требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии (технический регламент)

Об определении резус-принадлежности

Уважаемые коллеги!

На основании раздела 5 пункта «б» Постановления правительства Российской Федерации от 31.12.2010г. № 1230 «Об утверждении правил и методов исследований и отбора образцов донорской крови, необходимых для применения и исполнения технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно – инфузионной терапии» Резус – принадлежность определяется наличием или отсутствием антигена D, выявляемого при исследовании образца донорской крови, взятой во время донации. Резус – принадлежность устанавливается как резус – положительная при наличии антигена D и как резус — отрицательная при отсутствии антигена D;

Определение слабых вариантов антигена D (Du) является обязательным (доноры, имеющие слабый или частичный антиген D (Du) считаются резус (D) – положительными.

Доноры резус — отрицательные

Доноры резус — положительные

Приказ Минздравсоцразвития России №175н от 16 апреля 2008 г.

Приказ, Минздрав России, 16 апреля 2008

В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации «О донорстве крови и ее компонентов» (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 28, ст. 1064; Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 19, ст. 2024; 2001, N 17, ст. 1638; 2004, N 35, ст. 3607; 2007, N 1 (I ч.), ст. 21) и в целях совершенствования порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов приказываю:

Внести изменения в Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 сентября 2001 г . N 364 «Об утверждении Порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 октября 2001 г . N 3009) согласно приложению.

Министр
Т.А. Голикова
Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2008 г . N 175н

Изменения, которые вносятся в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 сентября 2001 г. N 364 «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов»

  1. Внести изменения в Порядок медицинского обследования донора крови и ее компонентов (приложение к Приказу):
    • а) в разделе 1 «Общие положения»:
      • во втором абзаце слова «в возрасте от 18 до 60 лет» заменить словами «с 18 лет»;
      • третий абзац изложить в следующей редакции: «Донорство подразделяется на следующие виды: донорство крови, донорство плазмы, в том числе донорство иммунной плазмы и донорство плазмы для фракционирования, донорство клеток крови.»;
    • б) в разделе II «Организация медицинского обследования донора»:
      • первый абзац изложить в следующей редакции:
        «Медицинское обследование донора осуществляется в организациях здравоохранения, осуществляющих заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов.»;
      • в пункте 1.1 слова «отделения (кабинета) учета и комплектования донорских кадров» исключить;
      • пункт 2.1 изложить в следующей редакции:
        «Регистратурой (медицинским регистратором) донор, которому оформлена Карта донора резерва или Медицинская карта активного донора (соответственно категории донора), а также Анкета донора направляется на медицинское обследование, включающее измерение веса, температуры тела (не более 37 °C ), артериального давления (систолическое давление в пределах 90 — 160 мм рт. столба, диастолическое — от 60 до 100 мм рт. столба), определение ритмичности и частоты пульса (от 50 до 100 ударов в минуту). Результаты медицинского обследования заносятся в Карту донора резерва или в Медицинскую карту активного донора.
        После медицинского обследования донор с вышеуказанными документами направляется на прием к врачу-трансфузиологу.»;
      • пункт 2.2 изложить в следующей редакции:
        «Врачом-трансфузиологом осуществляется:
        обследование донора, подробный сбор анамнеза с учетом данных Анкеты донора, осмотр кожных покровов, видимых слизистых оболочек, склер, пальпация лимфатических узлов и органов брюшной полости, аускультация органов грудной клетки, оценка психоневрологического статуса донора;
        допуск к донорству и определяется его вид, а также объем взятия крови или ее компонентов.
        Если при обследовании донора и сборе его медицинского анамнеза, оценке общего состояния здоровья, а также связанного с ним образа жизни возникает подозрение на наркоманию или поведение, приводящее к риску заражения инфекционными заболеваниями, передаваемыми с кровью, донор должен быть отведен от донорства крови и ее компонентов.»;
      • в пункте 2.3:
        в абзаце первом слово «показаний» заменить словом «допуска», а слова «(приложения 3 и 4)» заменить словами «(приложения 2 и 4)»;
        абзац 5 изложить в следующей редакции:
        «- максимальный объем одной плазмодачи не должен превышать 600 мл, максимальный объем плазмодач в год не должен превышать 12 л без учета консерванта;»;
      • в пункте 2.6 после слов «иммунная плазма,» дополнить словами «плазма для фракционирования,»;
      • в пункте 2.8 слова «антигена гепатита B, антител к гепатиту C» заменить словами «поверхностного антигена вируса гепатита B, антител к вирусу гепатита C» и дополнить абзацем, изложив его в следующей редакции:
        «В отделении заготовки крови и ее компонентов оформляются этикетки на компонент крови и на кровь (плазму) на проведение скрининга. На этикетках ставится штрих-код»;
      • дополнить пунктами 3.3.4, 3.3.5, изложив их в следующей редакции:
        «3.3.4. Кровь доноров плазмы для фракционирования подвергается обязательному тестированию на поверхностный антиген вируса гепатита B, на антитела к вирусам гепатита C, ВИЧ-1, ВИЧ-2, на антитела к возбудителю сифилиса. При положительных результатах тестов плазму таких доноров бракуют и уничтожают. Образцы плазмы с отрицательными результатами серологических ИФА-тестов объединят в минипулы и подвергают исследованию на наличие нуклеиновых кислот ВИЧ, вирусов гепатита C.
        3.3.5. Определение группы крови и резус-принадлежности донора плазмы для фракционирования, СОЭ, ретикулоцитов, билирубина, АЛТ, времени свертывания крови не является обязательным и осуществляют по решению врача-трансфузиолога.»;
      • абзац 2 пункта 3.4 исключить.
  2. В приложении N 1 «Анкета донора» к Порядку медицинского обследования донора крови и ее компонентов последние два предложения изложить в следующей редакции:

«Я прочитал(а), понял(а) и правильно ответил(а) на все вопросы анкеты, а также получил(а) ответы на все заданные мной вопросы. Я полностью осознал(а) значимость полученной информации для моего здоровья и здоровья пациента, которому будет произведена трансфузия компонентов и препаратов, полученных из моей крови (плазмы). Если я отношусь к группе риска по распространению вирусов гепатита B, C, ВИЧ и других болезней, я согласен (согласна) не сдавать кровь (плазму) для других людей. Я понимаю, что моя кровь (плазма) будет проверена на ВИЧ и другие вирусы.

Я информирован(а), что во время процедуры взятия крови (плазмы) возможны незначительные реакции организма (кратковременное снижение артериального давления, гематома в области инъекции), не являющиеся следствием ошибки персонала.

Я согласен (согласна) с тем, что моя кровь (плазма) будет использована так, как это необходимо больным людям.

Я осведомлен(а) о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной ответственности в соответствии со статьями 121 и 122 Уголовного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст. 2954).

Донор _________________ ____________________
(подпись) (ф.и.о.)

Медицинский работник ______________ __________________».
(подпись) (ф.и.о.)

  • В приложении N 2 «Перечень противопоказаний к донорству крови и ее компонентов» к Порядку медицинского обследования донора крови и ее компонентов в абзаце 2 пункта 1.1 раздела I «Абсолютные противопоказания (отвод от донорства независимо от давности заболевания и результатов лечения)» слова «и лица, относящиеся к группе риска (гомосексуалисты, наркоманы, проститутки)» исключить.
  • Приложение N 3 «Нормы состава и биохимических показателей периферической крови» к Порядку медицинского обследования донора крови и ее компонентов дополнить примечанием, изложив его в следующей редакции:
    «Примечание. У доноров плазмы для фракционирования лейкоцитарная формула может определяться автоматизированным подсчетом лейкоцитов.».
  • Категории: приказ; Минздрав России; приказ; служба крови.

    Документы Министерства здравоохранения Российской Федерации

    В разделе представлены тексты документов, предназначенные для предварительного ознакомления. Копии официальных текстов документов доступны на сайтах Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации, “Российской газеты”, “Собрания законодательства Российской Федерации”, в справочно-правовых системах “Гарант”, “Кодекс”, “Консультант Плюс”, и в других источниках.

    Клиническое применение компонентов донорской крови

    Письма Министерства здравоохранения Российской Федерации

    Профилактика посттрансфузионных осложнений

    Подготовка врачей-специалистов

    Приказ Минздрава России от 08.10.2015 N 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки»

    В соответствии с пунктом 5.2.2 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательств Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 6, ст. 3577; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969; 2015, N 2, ст. 491; N 12, ст. 1763; N 23, ст. 3333), приказываю:

    1. Утвердить Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» согласно приложению.

    2. Признать утратившими силу:

    приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2009 г., регистрационный N 14292);

    приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2011 г. N 1644н «О внесении изменений в Квалификационные требования к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития 7 июля 2009 г. N 415н» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 апреля 2012 г., регистрационный N 23879).

    Приложение
    к приказу Министерства здравоохранения
    Российской Федерации
    от 8 октября 2015 г. N 707н

    КВАЛИФИКАЦИОННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ
    К МЕДИЦИНСКИМ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМ РАБОТНИКАМ С ВЫСШИМ
    ОБРАЗОВАНИЕМ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПОДГОТОВКИ «ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
    И МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ»

    Специальность «Авиационная и космическая медицина»

    Для того, чтобы оценить ресурс, необходимо авторизоваться.

    Настоящее учебное пособие (сборник задач) предназначено для врачей и курсантов ФУВ, изучающих вопросы трансфузиологии. Учебное пособие составлено в форме вопросов, задач и ответов по современным нормативным требованиям проведения компонентной трансфузионной терапии и базируется на положениях инструкций по применению компонентов крови и действующего Приказа МЗ РФ № 363 от 25 ноября 2002 г. В списке литературы представлены нормативно-правовые документы, регламентирующие работу службы крови, и современная учебная литература по трансфузиологии.

    Смотрите так же:  Пособие с 01.11.2019

    Author: admin